...............................................................                              .......................................................
   / nazwisko i imię /                                                                            / data /

.................................................................
     / adres   /

..................................................................

							Z A R Z Ą D
					  Robotniczej Spółdzielni Mieszkaniowej 
 					  im. Komuny Paryskiej  w Gdyni

		W związku ze zgonem  współmałżonka   ..........................................................
                                                                                            / nazwisko i imię /

proszę o ustanowienie na  moją rzecz  spółdzielczego lokatorskiego prawa do lokalu nr .........

przy ul.  ...................................................................  w Gdyni.

Jednocześnie  zgłaszam do wspólnego  zamieszkania  niżej wymienione osoby :

1. ........................................................................       ............................      ...............................
     /nazwisko i imię /                                                  /pokrewieństwo/         /data urodzenia/

 2. ........................................................................       ............................      ...............................
     /nazwisko i imię /                                                  /pokrewieństwo/         /data urodzenia

3. ........................................................................       ............................      ...............................
     /nazwisko i imię /                                                  /pokrewieństwo/         /data urodzenia

4. ........................................................................       ............................      ...............................
     /nazwisko i imię /                                                  /pokrewieństwo/         /data urodzenia

5. ........................................................................       ............................      ...............................
     /nazwisko i imię /                                                  /pokrewieństwo/         /data urodzenia

									.........................................
									/ podpis/